466.我不在，你们是不是飘了？

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“对，我们就是这么考虑的。”

“有贫血，又有长期感染，所以就认为是再障。”

祁镜只是微微点了点头：“还挺有想法的，只不过......黑毛舌是舌面丝状**的增生肥大、延长，因为有棕黑色着色所以才得名，但原因上你们就想到了是因为细菌感染口服抗生素导致的真菌感染？”

“还有别的？”

“今年神经病学核心期刊上就报道过，一例带状疱疹引起颌面部三叉神经痛的病人，因为病毒刺激导致丝状**异常增生肥大；四年前国内也有报道，一位长期服用复方甘草含片的病人，因为口腔内环境长期发生改变，进而出现了黑毛舌的症状......”

这哪儿是在讨论啊，完全的单方面问责，甚至是碾压。

在台下那些人眼里，胡东升和高健就像两只被绑在了小棍上的老鼠，被祁镜生生放在了火上烤着，完全没有反抗的余地。

古代炮烙也不过如此了......

“原因那么多，你们就没多问两句？再看你们俩这个表情，骨穿结果恐怕也是正常的吧。”

两人惊讶：“对，骨穿结果正常，祁哥你怎么知道？”

“现在摆在台面上的症状就一个贫血而已，感染比较麻烦，短时间内看不出来，可黏膜下出血还是很容易看的。”祁镜笑着说道，“你们都在怀疑再障，却一句都没提出血，说明病人并没有瘀斑。”

两人互看了对方一眼，很无奈：“反正骨穿结果出来的时候，我们确实挺懵的。”（4）

“懵......”祁镜叹了口气，凑上麦克风后，问道，“这是一位60岁的老人，撇开蓝色巩膜、舌苔发黑和其他症状不谈，检查上要多做些什么项目？或者说，要常规排除掉的是什么？”

这就是一个极其基础向的问题，是个人都能说出来。

因为人到了这个岁数，第一个想的就是自己能活多久，而打破寿命限制的前提条件就是不能得癌症。

所以每个上了年纪的老人来急诊，不管是什么症状，也不管是什么主诉，“癌症”这个词没必要说出来，但一定要留在脑子里时刻拿出来看一看。

“别看到个奇怪的症状就兴奋过了头。”祁镜告诫了一句，然后问道，“懂了么？”

胡东升和高健连连点头，恍然大悟：“知道了！问题原来出在这儿！”

他们两个悟性很高，基本一点就透，但台下其他人不一样，完全get不到这三个家伙的点。

懂了？

就说了句要时刻注意癌症，不就和没说一样吗？老年人来急诊，常规查个肿瘤标志物很正常，怎么就突然懂了？

“来，接下来是你们的反省时间。”祁镜把话语权丢还给了两人，“开始吧。”

胡东升在脑海里又把病人的情况重新组织了一遍，开口说道：“我们在看到病人全血细胞数量减少后，满脑子都是‘蓝巩膜是贫血’的想法，所以一致认为病人得了再障，忽略了一个重要的东西。”

高健接着跟上，说道：“我们只做了蓝巩膜的鉴别诊断，却没做全血细胞减少的鉴别诊断。”

“全血细胞减少是再障的特异性表现，但恶性肿瘤也会如此。”胡东升用手指捏了捏略微有些发涨的额头，“如果再联系贫血的严重程度，很有可能是一直存在活动性出血的胃癌。”

“所以你们连他其他症状都没问？”

“.....没有。”高健迟疑了好一会儿，摇摇头。

“我不在急诊，你们两个飘了啊。”祁镜根本没给他们俩面子，直接开骂，“就这水平还好意思做内急代教？是准备把那些实习生教坏了，再让我回来给你们擦屁股吗？”

他们来之前就有了心理准备，反正平时有没少挨骂。

这段时间没怎么挨骂，两人少了不少动力，也对自己放松了要求。现在就像昏昏欲睡的时候被当头浇下的一盆冷水，肯定不舒服，但至少人清醒了。

“解决了你们的法国老头，该说说我这位姑娘了吧。”

蓝色巩膜对于年龄不同的病人来说，病因很有可能完全不同。

遇到之前，胡东升和高健可能不太了解，但在遇到之后他们特地翻过文献，确实找到了不少可能性。毕竟在找祁镜要答案之前，如果自己不做足准备肯定会被活活喷死。

对于年轻的病人需要考虑的因素要多一些。

蓝色巩膜常提示软骨发育异常和成骨不全，其中最有可能的就是两类遗传病，rubiaybi综合征和vanderhoeve综合征。（5，6）

但女孩儿发育正常，能准确针刺胰岛素也说明智力无恙，询问时也没有软骨异常带来的听力下降，所以基本能排除。

基本的几项检查又说明了病人没有贫血......

“巩膜炎症病变？”

“可她没有视力问题吧，也没说有眼部症状，说不定和上次说过的绿眼一样......”

见他们陷进了死胡同，祁镜忍不住还是提醒道：“你们是不是忘了她也有黑舌？老想着蓝色巩膜干嘛？黑毛舌你们之前说是什么问题来着？”

胡：“长期服用抗生素导致口腔菌群失调，最后造成真菌异常增殖。”

“然后呢？”

高：“真菌刺激了舌苔上丝状**的异常增生。”

“再然后呢？”

胡：“增生角化后的绒毛难以脱落，久而久之就有了色素沉着......”

高：“难道巩膜蓝染也是一种色素沉着？”

祁镜点点头：“想想吧，什么抗生素能引起色素沉着？再好好想想，她为什么要长期服用这种抗生素？还有一个15岁的姑娘，怎么就能那么熟练地使用胰岛素？”

（1）：铁是巩膜表层胶原组织中一种十分重要的物质，缺铁后可使巩膜变薄，掩盖不了巩膜下黑蓝色的脉络膜时，眼白就会呈现出蓝色。

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