493.两年前

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在2016年eular、2017年英国风湿病协会（thebritishsocietyforrheumatology，bsr）相继发表痛风治疗管理指南之后，新型治疗痛风的相关证据不断出现。2020年acr发布了新的痛风管理指南。与之前的指南相比，该版指南中更新的观点颇多，共提出42条建议，其中包括16条强烈建议。主要涉及起始降尿酸治疗（urate-ltherapies，ult）的指征，药物的滴定治疗方法，伴随预防发作的抗炎药物疗程等，于2020年6月在arthritis&rheumatism杂志正式刊出，现介绍如下，希望能够指导痛风的实际诊疗。

（一）起始降尿酸药物治疗的指征以及证据等级

≥1个痛风石、痛风造成的影像学损伤、频繁的痛风发作（≥2次/年）。

选择性建议，起始降尿酸药物治疗的指征是：既往曾经经历过1次以上的痛风发作，但发作频率

对于首次痛风发作的患者，选择性建议起始降尿酸治疗；但选择性建议伴有慢性肾脏病（ieydisease，ckd）≥3期，血清尿酸>90mg/l（540μmol/l），或者肾结石患者起始降尿酸治疗。

对于无症状的高尿酸血症患者，选择性地建议不要开始降尿酸治疗。

随机对照试验显示，对于无症状的高尿酸血症患者，3年期间新发痛风仅为5%；血清尿酸>90mg/l（540μmol/l）的无症状高尿酸血症患者，5年内仅20%出现痛风。因此对于无症状的高尿酸血症患者，降尿酸治疗的获益并未高于治疗花费和风险。

（二）对于痛风患者起始降尿酸药物治疗选择的建议

对于任何起始降尿酸药物治疗的患者，强烈推荐别嘌醇作为所有患者的首选一线药物，包括伴有慢性肾脏病≥3期的患者：证据等级中，强烈推荐。

对于伴有慢性肾脏病≥3期的患者，强烈推荐黄嘌呤氧化酶抑制剂，优于丙磺舒：证据等级中，强烈推荐。

强烈建议别嘌醇和非布司他从低剂量开始，别嘌醇伴有慢性肾脏病≤100mg/d，对于伴有慢性肾脏病患者需要更低的起始剂量，非布司他≤40mg/d，然后进行后续剂量滴定，逐渐增加剂量：证据等级中，强烈推荐。

选择性建议丙磺舒从小剂量（500mg每日2次）开始，并进行剂量滴定，逐渐增加剂量：证据等级中，选择性推荐。

强烈建议降尿酸同时预防痛风发作（如秋水仙碱、nsaids、泼尼松/甲泼尼龙）。具体的抗炎预防措施需要根据患者情况个体化选择：证据等级中，强烈推荐。

强烈建议预防发作应持续3~6个月（不少于3个月），如果患者痛风持续发作，应继续评估并根据需要继续预防治疗：证据等级中，强烈推荐。

患者痛风发作并有降尿酸治疗指征时，选择性建议在痛风发作期间开始降尿酸治疗，而不是在痛风发作消退后再开始降尿酸治疗：证据等级中，选择性推荐。

强烈建议反对培戈洛酶作为一线治疗：证据等级中，强烈反对。

（三）起始降尿酸治疗的时机

当患者出现痛风发作时，提示应该起始降尿酸治疗，选择性建议在痛风发作期开始降尿酸治疗优于痛风缓解期。

目标治疗的策略包括：在所有接受降尿酸治疗的患者中强烈建议，采用药物滴定法，之后根据监测血清尿酸的情况调整药物的剂量直至达到血尿酸靶标。

在所有接受降尿酸治疗的患者中强烈建议，血清尿酸的靶标值是低于60mg/l（360μmol/l），而且需要持续低于60mg/l（360μmol/l），优于无靶标的治疗。

（四）对服用特定降尿酸药物患者的建议

4.1别嘌醇

对于hla-b*5801基因阳性率较高的患者（例如中国汉族、韩国、泰国）和非裔患者，选择性建议在开始使用别嘌醇之前检测hla-b5801基因：证据等级极低，选择性推荐。

选择性建议，不要在所有地区均进行hla-b*5801等位基因检测：证据等级极低，强烈反对。

对别嘌醇有过敏反应，且无法使用其他口服药物降尿酸治疗的患者，选择性推荐使用别嘌醇脱敏疗法（起始剂量≤100mg，慢性肾脏病患者采用更低剂量）：证据等级极低，选择性推荐。

4.2非布司他

对于有心血管疾病病史或有新的心血管事件的痛风患者，在可能并与本指南中的其他建议一致的情况下，选择性地建议将非布司他改为其他可替代的降尿酸药物：证据等级中，选择性推荐。

4.3促尿酸排泄药物

对于考虑或正在接受促尿酸排泄治疗的患者，选择性建议在促尿酸排泄治疗之前不用检查尿尿酸：证据等级极低，选择性不推荐。

对于接受促尿酸排泄治疗的患者，选择性建议不要进行碱化尿液：证据等级极低，选择性不推荐。

（五）改变降尿酸治疗的建议

对于首次以最大耐受剂量或fda指示剂量接受黄嘌呤氧化酶抑制剂单一疗法但未达到血清尿酸目标和（或）出现频繁的痛风发作（≥2次/年）或无法解决的皮下痛风石的痛风患者，选择性建议将第一种黄嘌呤氧化酶抑制剂改为其他黄嘌呤氧化酶抑制剂药物，而不是加用促尿酸排泄药：证据等级极低，选择性推荐。

对于使用黄嘌呤氧化酶抑制剂、促尿酸排泄药和其他干预措施均未能达到血清尿酸目标，并且有频繁的痛风发作（≥2次/年）或无法解决的皮下痛风石的痛风患者，强烈建议改用培戈洛酶治疗：证据等级中，强烈推荐。

对于使用黄嘌呤氧化酶抑制剂、促尿酸排泄药和其他干预措施均未能达到血清尿酸目标，并且没有频繁的痛风发作（

（六）对于痛风急性发作的治疗