524.新病人

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（承接昨晚，522已改，523还有一千多，马上就完成了，今天的524放在明天。终于快追上了，补文好累〒_〒）

（三）诊断的时限

1.妊娠20周：以往被称为“妊娠中毒症”（现称为“子痫前期”）的发病时间界定于妊娠24周后，但现时各个国家和学术组织都把妊娠期高血压和子痫前期统一界定为妊娠20周后出现的高血压、或高血压伴蛋白尿、或其他系统受累包括胎盘-胎儿受累。

虽有发生在妊娠20周之前的子痫前期，但大部分发生在妊娠20周后。

值得注意的是，以妊娠20周后新发生的高血压为疾病诊断分类的界定时间是个理想的理论界定值，但在临床实践中往往不会太过理想，最起码有两方面原因值得考虑。

一方面，“发生”和“发现”是根本不同的两个概念，作为医师可以确定高血压的“发现”时间，但很少能确定其“发生”时间，对于慢性高血压患者，可能会因为不能获取病史或医疗史、或因为检查和监测不到位、或在妊娠20周后就诊等诸多原因，医师不能发现本已经存在的慢性高血压问题，那么，是否为新发高血压就不可能是在发现时所能确定的，更多的是依赖医师的全面判断和随诊；

另一方面，在有母体基础疾病的情况下，尤其有影响胎盘生长发育的母体基础病理状况和孕期状况，诱发子痫前期发生的因素已经在先，很可能在妊娠20周前就发生了“类子痫前期”。

所以，目前的诊断分类是基于现时对疾病认知程度的理论性分类，伴随对妊娠期高血压疾病认识的扩展和加深，理论性诊断分类标准还会变动，能够从以往的妊娠24周提前到现在的妊娠20周，再向前推进到妊娠16周也不是无可能的，或是不远将来再考虑改变诊断分类中的时限，或是已经存在这样的疾病等待临床医师去发现、去及早处理。

需要记住的是，临床医师始终面对的患者群体并没有变，医疗对象不会变，做好风险因素筛查和临床预警、及时发现疾病征兆是现时和任何时期的行动关键。

此外，子痫前期的诊断标准是临床症状性的，发生子痫前期的孕周不同更可能与母体异质性有关。

当出现早发子痫前期，尤其是在妊娠20周前出现了类似子痫前期的临床表现，需警惕血栓性血小板减少性紫癜（ttp）、溶血性尿毒症、滋养细胞疾病、肾脏疾病以及自身免疫性疾病，要及时进行排查和鉴别诊断，尿蛋白阴性的妊娠期高血压患者更容易出现血小板减少和肝功能受损。

因此，建议在临床实践中不要去过分纠结“20周”“发生”这样的数字和字眼，而是努力去发现各类患者存在的特质和基础疾病，给予相应的干预。

2.产后12周：以往将妊娠期高血压定义为妊娠20周后至产后12周内发生的单纯高血压。

目前，更多的指南包括acog和sogc指南，在诊断分类的标准中都不再提产后12周的诊断时限。

源于有学者认为，在诊断分类中标出产后时限更多的是从理想的学术命名角度考虑，缺乏从临床实用性角度考虑。确实，临床遇到的和要干预的妊娠期高血压或子痫前期患者大多是在妊娠期而不是产后，无可判断产后12周时持续与否。

其实，无论在诊断分类中标出抑或不标出产后12周的界定时限，都需要在孕期及早发现高血压，都需要妊娠期抗高血压治疗，也需要在产后监测血压变化。

无论是从命名方面考虑，还是临床处理方面考虑，妊娠诱发高血压和子痫前期-子痫一般在产后（产后12周）恢复，而各种原因的慢性高血压会持续存在。

目前已经明确多因素、多机制、多通路致病的妊娠期相关高血压的本质，发现某些子痫前期-子痫患者在发病前就已存在子痫前期的致病因素，无论是存在母体基础疾病还是孕期诱发的高血压，产后近期和远期都有心脑血管疾病的发病风险。

所以，无论是不是慢性高血压都需要在产后注意监测血压和母体基本状况。

产后的诊断仅仅是最终的随访和确诊时段而已，尽可能发现和区分各种原因的慢性高血压和妊娠因素诱发的高血压，有利于后期血压的持续管理。

四、如何提高对子痫前期发病风险因素和预警的认识