545.爱治不治

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（回去就上了个30小时班，什么都没写，已经累瘫了......睡一觉，明天补543和544，见谅）

（季节转换，春天又到，该聊一聊容易出现的哮喘和过敏性鼻炎）

哮喘患者自我管理的意义、目标和内容；哮喘患者自我管理相关的健康教育；哮喘自我管理工具；哮喘急性发作先兆的识别及初步处理；我国哮喘患者自我管理面临的挑战与展望等内容。

一、定义

哮喘急性发作是指喘息、气促、咳嗽、胸闷等症状突然发生，或原有症状急剧加重，伴有呼吸困难，以呼气流量降低为其特征，通常需要改变治疗药物。

哮喘发作多数发生在既往已确诊的患者，也可为首发表现。大多数情况与接触过敏原、刺激物或病毒性上呼吸道感染诱发及控制性药物依从性差有关，但也有少数患者无明确的诱因。严重发作也可发生于轻度和控制良好的哮喘患者。

二、危险因素及诱发因素

(一)危险因素

具有下述危险因素的患者急性发作风险较高，包括：

(1)未控制的哮喘症状;(2)过量使用短效β2受体激动剂(saba);(3)吸入糖皮质激素(ics)用量不足，包括未应用ics、用药依从性差及吸入技术错误;(4)第1秒用力呼气容积(fev1)低，特别是fev1占预计值百分比低于60%;(5)有未控制的精神心理问题;(6)贫困、低收入人群;(7)吸烟;(8)合并症：肥胖，过敏性鼻炎，食物过敏;(9)痰及血中嗜酸性粒细胞高，呼出气一氧化氮升高;(10)妊娠。

(二)诱发因素

诱发因素是指能诱发哮喘患者的急性发作、加重哮喘症状的因素。多种诱发因素有季节性特点，与呼吸道感染、过敏原吸入及天气变化等因素有关。

三、发病机制与病理生理

(一)发病机制

哮喘急性发作是下呼吸道对环境暴露的过度反应，慢性气道炎症基础上的气道炎症急性加重是急性发作的核心，同时气流阻塞和气道反应性加重。

(二)病理和病理生理

哮喘急性发作病理改变主要表现为气道炎症的急性加重(包括气道上皮细胞受损、支气管黏膜充血水肿、气道分泌增多、支气管平滑肌收缩等)。

四、哮喘急性发作的评估

多数哮喘急性发作存在早期征兆。

哮喘发作的程度轻重不一，病情发展的速度也有不同，可以在数小时或数天内出现，偶尔可在数分钟内危及生命。

哮喘发作时肺功能恶化以呼气流量降低为特征。

临床上哮喘发作需要与下述疾病引发的喘息及呼吸困难相鉴别，包括急性左心功能不全、慢性阻塞性肺疾病急性加重、急性肺栓塞、上气道阻塞、原发性支气管肺癌及支气管良性肿瘤、变应性支气管肺曲霉病、外源性过敏性肺泡炎、嗜酸细胞性肉芽肿性血管炎、高通气综合征及自发性气胸等。

五、治疗

(一)治疗目标和分级处理原则

1.治疗目标：急性发作依病情轻重分轻度、中度、重度和危重度四个等级，其总体治疗目标在于尽快缓期症状、解除支气管痉挛和改善缺氧，恢复肺功能，预防进一步恶化或再次发作，防治并发症。

2.分级处理原则：一般来讲，轻度和部分中度急性发作患者可遵循“哮喘行动计划”实施自我处理，初始治疗2d后如效果不佳或持续恶化者应到医院就诊，即便获得缓解也建议到医院评估控制水平，查找发作诱因，调整治疗方案;中重度发作和危及生命的危重度发作患者应尽快到医院治疗，在等待或转送过程中应吸入沙丁胺醇(或联合异丙托溴铵)、2～4倍常量ics或系统性激素治疗。

(二)一般治疗

哮喘急性发作后，首要处置应为脱离过敏原、避免诱发及危险因素的接触和暴露、呼吸困难的患者给予氧疗。

(三)家庭与社区处理

家庭与社区处理是急性发作治疗的首要环节，轻、中度急性发作的患者可在家庭或社区治疗中得到缓解。主要的治疗措施为重复吸入速效支气管舒张剂或福莫特罗低剂量ics联合制剂。速效支气管舒张剂以saba为最常见的首选药物。saba的初始剂量为2～4喷，每20分钟吸入1次，1h后观察治疗反应。轻度急性发作可调整每3～4小时2～4喷，中度急性发作每1～2小时6～10喷。saba和短效抗胆碱能药物(异丙托溴铵)联合使用，舒张支气管作用更佳，可更有效改善肺功能，并减少哮喘急性发作住院次数。

应增加控制用ics的剂量，至少为基础量的2倍，最高剂量可达布地奈德1600μgd或等效的其他ics，条件允许者可雾化吸入布地奈德混悬液每次1～2mg，每日3次。如果治疗反应不佳，尤其是在控制性治疗的基础上发生的急性发作，应加用全身用激素。

有条件的患者可进行家庭氧疗。

经家庭和社区处理好转后，需定期哮喘专病门诊随访，完善稳定期治疗(制定详细的哮喘行动计划，审核患者是否正确使用药物、吸入装置和峰流速仪，找到急性发作的诱因并制定避免接触的措施，调整控制治疗方案);若病情未见明显好转或持续恶化，需急诊或入院治疗。

六、哮喘急性发作先兆的识别及初步处理

多数哮喘急性发作前都有不同程度的前驱症状和表现，及时发现哮喘急性发作的先兆表现，并采取相应处理措施，可以减少严重的哮喘急性发作。对于哮喘急性发作先兆的识别，有2种方法进行判断：

一种是依据症状，哮喘急性发作的先兆症状有咳嗽、胸闷、气促等；第二种方法是依据pef监测结果，如果患者的pef值在近期内下降至正常预计值或个人最佳值的60%～80%或更低，需要警惕近期急性发作的风险。如果不知道正常预计值和个人最佳值，pef较平常的基础值降低20%以上，也需要特别注意。由于患者对气流受限的感知和症状的敏感性不同，所以最好结合以上2种方法来进行识别和判断。

出现哮喘急性发作先兆的自我处理方案：

(1)使用saba1～2喷，必要时可每隔4～8h吸入一次，但24h内最多不宜超过8喷；布地奈德福莫特罗作为缓解用药使用可减少严重急性发作风险，当出现哮喘急性发作先兆症状时，可增加布地奈德福莫特罗(1604.5μg)1～2吸缓解症状，每日最大剂量一般不超过6吸。(2)增加控制药物：当使用缓解药物后仍有症状，pef不能恢复至正常预计值或个人最佳值，需要增加控制药物，如增加ics的剂量，或增加其他的控制药物。(3)加用口服激素和就医：当采用以上措施后症状仍继续加重时，可加用口服激素，如泼尼松0.5～1.0mgkg，并及时到医疗机构就医。

七、危重症哮喘发作的处理

处理原则

迅速缓解支气管痉挛和控制呼吸道炎症，纠正低氧血症和呼吸衰竭，及时发现和处理并发症。

八、特殊情况哮喘急性发作的处理

(一)围手术期

1.围手术期哮喘发作的危险因素：

2.术中哮喘急性发作的诊断与处理。

(1)诊断：1既往有哮喘病史或有反复发作的喘息、咳嗽、胸闷等症状的可疑哮喘者;2呼气相延长、胸壁活动减弱及听诊双肺出现哮鸣音或呼吸音消失;3spo2持续下降;4气道峰压明显增加;5排除因气管导管扭折、过敏反应、肺水肿、误吸、肺栓塞等并发症。

(2)处理：1去除诱因，必要时停止手术;2辅助或控制呼吸，当面罩通气仍不能维持氧供时，应果断行气管插管，同时提高吸氧浓度;3药物治疗：同一般哮喘患者急性发作处理措施。给予saba，或saba联合短效抗胆碱能药物雾化吸入，以及激素及茶碱缓解痉挛。同时注意纠正缺氧及维持水电解质平衡。

3.重视术后哮喘管理。