508.毫无共同点的散发病例

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陈述4：血流动力学不稳定的急性上消化道出血应及时容量复苏，恢复并维持重要器官灌注（证据水平：高，一致率：100%）。

3.3.2输血

大量失血患者需适当输注血液制品，以保证组织氧供和维持正常的凝血功能。以下情况时应考虑输血：收缩压＜90Hg；心率＞110次/分；Hb＜70g/L；血细胞比容（Hct）＜25%或出现失血性休克。对于急性大量出血，需立即启动当地大量输血方案进行输血。尽管目前对红细胞、血浆及血小板的比例尚无定论，但预先设定比例的血液制品（例如红细胞、血浆及血小板的比例为1:1:1）及使用辅助药物如钙剂，可提供生存获益。非活动性出血和血流动力学稳定时无需输注血小板，活动性出血且血小板计数＜50×109/L应输注血小板。

应个体化权衡输血风险和获益，一般采用限制性输血策略，推荐Hb目标值为70～90g/L。静脉曲张出血除肝功能ChildC级外需严格限制输血指征Hb＜70g/L，否则可能会增加病死率。然而高龄、有基础心脑血管疾病如急性冠脉综合征（ACS）、卒中或短暂性脑缺血发作、血流动力学不稳定或持续大量出血的患者采用限制性输血策略并不合适，输血指征可放宽至Hb＜90g/L或以上，避免由于大量失血可能导致的基础疾病恶化。

对于凝血功能障碍的患者，需动态观察凝血指标或血栓弹力图变化，从而实时评估凝血功能状态。对活动性出血者，若凝血酶原时间（或国际标准化比值）或活化部分凝血活酶时间大于正常1.5倍时，应输注新鲜冰冻血浆（FFP），如果使用FFP后纤维蛋白原（FIB）水平仍低于1.5g/L，推荐输注纤维蛋白原或冷沉淀9。肝硬化活动性静脉曲张出血，若FIB＜1g/L，应输注FFP。

大量输血可导致输血并发症，如低钙血症和凝血功能障碍，应经验性给予钙剂（如输注4单位血液制品后，补充1g氯化钙），并密切监测离子钙水平。大量输血过程还需注意可能出现的低体温、酸中毒和高钾血症。

陈述5：权衡输血风险和获益，采取最佳输血策略（证据水平：高，一致率：97.7%）。

3.3.3血管活性药物应用

血管活性药物可以在失血性休克导致的严重持续低血压状态下使用。但目前缺乏高水平证据支持。

陈述6：在积极进行容量复苏后仍存在持续性低血压，为保证重要器官最低有效灌注，可选择使用血管活性药物（证据水平：中，一致率：100%）。

3.3.4初始药物治疗

对于不明原因的危险性急性上消化道出血，虽然缺乏足够证据支持，但在急诊胃镜干预可能延迟的情况下，可采取「经验性联合用药」，争取最大可能性减少出血、严重并发症及死亡，为内镜或其他后续治疗创造条件。

急性上消化道出血原因多为非静脉曲张出血，因此，建议病因不明确时在内镜前应用PPI。此外，肝病史或肝硬化患者由于不能排除溃疡出血，也建议在内镜治疗前使用PPI。有肝硬化、慢性肝病史或门脉高压体征的患者静脉曲张出血可能性大，此类患者往往出血量大，早期病死率较高，在内镜未确诊前需给予包括血管收缩药物在内的药物治疗。

陈述7：危险性急性上消化道出血病因不明时，可静脉联合应用PPI和生长抑素治疗，病因明确后再行调整。（证据水平：低，一致率：98.9%）。

生长抑素适用于严重急性食道静脉曲张出血，严重急性胃或十二指肠溃疡出血，及并发急性糜烂性胃炎或出血性胃炎的治疗。因此，对于危险性急性上消化道出血病因不明时可联合应用PPI和生长抑素，病因明确后再行调整。

陈述8：高度怀疑为静脉曲张出血时，推荐预防性使用抗生素（证据水平：高，一致率：83%）。

因静脉曲张出血预防性使用抗生素可以明显改善预后，因此在高度怀疑静脉曲张出血时，应预防性使用抗生素。

3.4面评估

3.4.1推测出血病因

活动性出血，或大出血危及生命的情况被暂时控制、液体复苏和药物治疗开始后，或病情较轻、生命体征稳定时，应开始进行面评估并推测出血病因和部位。对于疑似静脉曲张出血要注意早期识别，可根据体征和门脉高压风险因素进行评估。

急性上消化道出血病因分为急性非静脉曲张性出血和静脉曲张性出血两类。大多数是急性非静脉曲张性出血，最常见病因包括胃十二指肠消化性溃疡、上消化道肿瘤、应激性溃疡、急慢性上消化道黏膜炎症，其他原因有贲门黏膜撕裂综合征、上消化道动静脉畸形、Dieulafoy病变等。医源性因素包括：服用非甾体抗炎药（NSAIDs），尤其是抗血小板药物（如阿司匹林），内镜下粘膜切除术/剥离术（EMR/ESD）等。

陈述9：初始处置后应面评估判断出血病因（证据水平：高，一致率：100%）。

3.4.2.动态监测

应持续动态监测生命体征、血常规、凝血功能和血尿素氮等指标。此外，应动态监测血乳酸水平，判断组织缺血是否改善和液体复苏疗效，优化液体复苏方案。下列情况需考虑有活动性出血：

（1）呕血、黑便次数增多，呕吐物由咖啡色转为鲜红色或排出的粪便由黑色干便转为暗红色稀血便，或伴有肠鸣音活跃；

（2）胃管引流液有较多新鲜血。

（3）经快速输液输血，周围循环灌注的表现未见显著改善，或虽暂时好转而又再恶化，中心静脉压仍有波动，稍稳定后又再下降；

（4）红细胞计数、血红蛋白与血细胞比容持续下降，网织红细胞计数持续增高；

（5）补液与尿量足够的情况下，血尿素氮持续异常或再次升高。